[한스경제=김유진 기자] 실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 부분을 보장하며, 국민의 사적(私的) 안전망 역할을 해왔다. 하지만 실손보험의 낮은 자기부담으로 인해 과다한 의료서비스를 유발함은 물론, 건강보험의 지속가능성을 저해하고 실손보험료가 지속적으로 인상돼 다수의 국민들의 부담이 증가하는 것이 문제로 지적되고 있다. 

2023년 기준으로 우리나라 총 진료비 중 실손보험이 차지하는 비용은 14.1조원으로 이는 전체 133조원 중 10.6%에 달한다. 이에 정부는 이를 보완하기 위해 그동안 세 차례(1→4세대)에 걸쳐 제도 개선을 추진했으나 비급여 관리수단이 부족한 가운데 여전히 실손보험으로 인해 불필요한 비급여가 확대되고 의료인력의 비급여 쏠림현상이 발생하는가 하면, 건강보험 본인부담금 정책의 효과를 저해한다는 지적이 나오고 있다. 

이에 정부는 실손보험을 ‘보편적 의료비(급여 의료비)’와 ‘중증환자’를 중심으로 ‘적정’비용을 보장하도록 개편해 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움을 받을 수 있는 보험상품으로의 전환을 유도할 방침이다. 

우선 정부는 실손보험 신규 가입 및 약관을 변경할 계획이다. 급여는 입원과 외래(통원)로 구분해 실손보험의 자기부담률을 차등화할 방침이다. 우선 급여 입원은 중증질환인 경우가 많고, 의료비 부담이 높으며, 남용 우려가 크지 않다는 점을 고려해 현행 4세대 실손보험과 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용할 계획이다.  

반면 외래의 경우는 건강보험 본인부담제도의 정책 효과 제고를 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동할 생각으로 최저자기부담률 20%를 적용할 예정이다. 또한 임신·출산(O코드)이 보험의 영역으로 신규 포함됨에 따라 그동안 보장에서 제외되었던 임신·출산과 관련된 급여 의료비를 실손보험의 보장 범위로 확대해 저출생 시대에 임신·출산을 두텁게 보장할 계획이다.  

또한 정부는 실손보험 개혁을 통해 필수의료 강화 등 의료체계 정상화를 지원하는 한편 실손보험료를 30~50% 내외로 인하해 국민의 부담을 줄이고 보험료 체계의 공정성을 높일 생각이다. 구체적으로는 첫째 실손보험으로 인한 불필요한 의료서비스 과다 이용을 방지해 의료체계 내 공정보상 시스템 마련에 기여하고, 의료체계 정상화를 지원할 방침이다. 

이어 실손보험과 건강보험 간의 연계를 강화해 의료 이용 관리를 위한 건강보험의 본인 부담 제도의 효과성을 제고하고, 공영-민영보험 간 상생시스템을 마련할 수 있을 것으로 보고 있다. 마지막으로 소수 가입자의 과다 비급여 이용을 차단하고, 비급여 보장 범위에 대한 소비자의 선택권을 제고해 현행 4세대 대비 신규 실손보험의 보험료가 30~50% 내외 인하될 수 있도록 할 계획이다. 이를 통해 국민의 부담을 줄이고 보험료 부담의 공정성이 제고될 것으로 판단하고 있다. 

정부는 보험업감독규정·시행세칙 개정 및 보험사 실무 준비 등을 거쳐 2025년 말까지 신규 실손보험 상품을 출시할 예정이다. 이에 2025년 하반기 중으로 소비자에 대한 보상기준 및 소비자 보호 장치 마련 등 세부방안 검토 후, 계약 재매입 시행방안을 발표하고 신규 실손보험 상품 출시 후 계약 재매입을 시행할 예정이다. 또한 주요 비급여 항목을 선정해 순차적으로 분쟁조정기준을 마련할 계획이다. 

김유진 기자 yujin@sporbiz.co.kr