[한스경제=홍성익 보건복지선임기자] 세상에서 가장 비싼약으로 알려진 노바티스의 척수성근위축증(SMA) 치료제 ‘졸겐스마주’(성분명: 오나셈노진 아베파르보벡)가 다음 달부터 건강보험이 적용된다. 환아는 오는 8월부터 최대 598만원을 내면 졸겐스마를 맞을 수 있다. 정부는 졸겐스마 이후에도 고가 ‘원샷 치료제’의 접근성을 높이기 위해 건강보험 등재 과정을 60일 줄이기로 했다.

보건복지부에 따르면 20일 2022년 제16차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열어 이 같은 내용의 ‘약제 급여목록 및 급여 상한금액표 개정안’을 의결하고 △코로나19 건강보험 수가 개선사항 및 재확산 대비 수가 적용방안 △정신질환자 지속치료 지원 수가 시범사업 개선안을 논의했다.

이번 의결로 ‘졸겐스마주’ 등 5개 의약품이 8월 1일부터 신규로 급여를 받게 됐다. ‘졸겐스마’의 건강보험 상한금액은 키트당 19억8172만6933원으로 결정됐다. 건강보험 적용 시 환자의 1회 투약비용은 최대 598만원으로, 희소병 환자들의 진료비 부담이 대폭 줄어들 전망이다.

SMA는 태어날 때부터 운동신경세포의 기능이 손상돼 발생하는 질환이다. 심한 경우 호흡에 문제가 생겨 생명까지 위협한다. 보통 환자는 영유아다.

신규 보험 적용 품목은 △‘졸겐스마주’를 비롯해 △GE헬스케어의 초음파 조영증강제(간 부위 종양성 병변) ‘소나조이드주’(성분명: 과플루오르부탄) △듀켐바이오의 PET(양전자방출단층촬영)용 방사성 의약품(종양 및 신경계 질환 병변) ‘도파체크주사’(성분명: 에프도파18F) △알츠하이머형 치매 증상 치료제인 셀트리온제약의 도네리온패취(성분명: 도네페질) 및 아이큐어의 도네시브패취(성분명: 도네페질) 등이다.

현재 건강보험이 적용되고 있는 항암제 ‘엑스탄디연질캡슐’과 ‘키트루다’는 오는 8월부터 건강보험 적용 범위가 넓어진다.

엑스탄디연질캡슐은 기존 전이성 거세저항성 전립선암 치료제 뿐 아니라 호르몬 반응성 전이성 전립선암 환자 치료에 안드로겐 차단요법과 병용할 때 건보 급여 적용이 된다. 키트루다는 비소세포폐암 1·2차, 흑색종 1차, 호지킨림프종 2차 치료제에서 백금 기반 화학요법제 치료에 실패한 국소 진행성 또는 전이성 요로상피암 환자 2차 치료까지 급여 범위가 확대된다.

◇고가 의약품 건보 등재 과정 210일→150일로 단축

졸겐스마 이후에도 고가의 원샷 치료제에 대해 접근성을 높이기 위해 건강보험심사평가원의 평가 과정을 150일에서 120일로 단축하기로 했다. 국민건강보험공단은 사전 협상을 통해 협상 기간을 60일에서 30일로 단축한다. 심평원과 건보공단은 병행해 각각 평가와 협상을 한다. 기존에는 심평원의 평가 후 건보공단의 협상이 순차적으로 이뤄졌다.

고가 의약품은 원샷 치료제 중 연간 건강보험 청구액이 300억원 이상인 약제로 정의됐다. 원샷 치료제는 1회 투약으로 치료 효과를 발휘하는 의약품을 뜻한다.

장기적으로는 식품의약품안전처의 허가신청부터 급여평가·약가협상을 병행하는 방안을 추진할 계획이다.

또한, 추후 고가 의약품의 건보 급여 등재를 위해 환자단위 성과기반 위험분담제 적용을 확대할 예정이다. 성과기반 위험분담제는 개별 환자의 치료 효과에 따라 제약사로부터 비용을 환급받는 모형의 지불제도다.

고가의약품 사후 관리 강화를 위해서는 환자별 투약·효과 자료를 수집하는 체계를 구축한다.

희귀질환 치료제, 항암제 등 대상 환자가 소수인 치료제에 대해서는 경제성 평가를 생략하는 제도를 일부 개선한다. 약제 투약 전 사전승인을 위한 표준운영절차(SOP)도 마련한다.

◇코로나19 건강보험 수가 개선사항 및 재확산 대비 수가 논의

하반기 코로나19 재유행시 지난 2년간 대응을 바탕으로 정책 수가를 운영하기로 했다. 개별 수가에 대해서는 건정심 소위원회를 통해 논의하기로 했다.

현재까지 코로나19 대응에 지원된 건강보험 수가는 약 7조1000억원이다. 올해 2분기에는 코로나19 대면 진료가 확대되면서 의료기관과 약국의 확진자 진료·조제 시 추가 보상하는 대면진료 수가가 신설됐다.

지난 4월25일 코로나19의 법정감염병 등급이 2급으로 하향되면서 격리 입원체계에 대한 건강보험 보상 체계도 달라졌다. 지난달부터는 3~6인이 입원하는 다인병실에 1~2인 등 일부만 격리 입원된 경우 가산 수가가 인정된다.

또 지난달부터 요양병원에 한해 코로나19 통합격리관리료가 적용되기도 했다. 요양병원의 통합격리관리료는 확진자 한 명당 일 5만원이다. 지난달 5일까지는 상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 요양병원이 모두 통합격리관리료가 적용됐지만, 지난달 6일부터 요양병원을 제외한 기관은 대상에서 제외됐다.

건정심은 재유행시 원활한 대응을 위해 지난 2년간 대응 경험을 바탕으로 수가를 운영하고, 건정심 소위원회 등을 통해 개별 수가에 대한 깊은 논의를 진행할 계획이다.

◇정신질환자 지속 치료 가능…시범사업 개선

이번 건정심에서는 자·타해 위험성이 높은 급성기 정신질환자에게 지속치료를 지원하는 시범사업 개선방안도 논의됐다.

정신질환자 지속치료 지원 시범사업은 대상자를 자·타해 위험 등으로 정신건강의학과 급성기 집중치료 병상에 입원 또는 격리치료를 받는 환자 전체로 확대한다. 현재는 현재 응급입원 환자만 대상자다. 수가 적용 기간은 응급입원 3일 이내에서 급성기 입원기간 30일(공휴일 포함)으로 늘린다. 급성기 중증 정신질환자에 적절히 대처하는 치료 모형을 마련하기 위해서다.

이 사업은 2020년 1월부터 실시됐으며, △급성기 집중치료를 지원 △사례관리 △낮병동을 통한 지속적인 관리로 정신질환의 중증화와 만성화를 막고 회복률을 높이는 것을 목표로 한다.

하지만 사업 참여 목표치의 절반도 참여하지 않는 등 현재 정신의료기관의 급성기 시범사업 참여도가 낮고, 실제 급성기 입원 경로를 반영하지 못하는 한계가 지적되자 정부는 적절한 급성기 수가를 위해 급여기준을 개선하기로 했다. 시범사업은 정신건강복지법의 ‘입원 유형’ 중 응급 입원(3일)에만 적용되고, 자의·동의 입원과 보호의무자에 의한 입원, 행정입원으로 입원한 급성기 환자에게는 적용되지 않는다.

정부는 우선 급성기 시범사업 적용 대상을 자·타해 위험 등으로 정신건강의학과 급성기 집중치료 병상에 입원 또는 격리치료를 받는 환자 전체로 확대한다. 해당 병상은 폐쇄병동 내 10병상 이상, 보호실 2개 이상, 20병상 당 정신건강의학과 전문의 1명, 6병상 당 간호사 1명 등 기준에 부합해야 한다.

아울러 수가 적용 기간을 최대 30일까지 안정해 급성기 기간 동안 충분한 집중 치료를 받을 수 있도록 했다.

복지부 관계자는 “이번 시범사업 개선으로 급성기 치료가 활성화될 경우 우리나라의 정신과적 입원 서비스를 급성기 치료 중심으로 재편해 불필요한 입원을 줄이고 적기에 지역사회 치료로 전환하는 근거를 마련할 수 있을 것으로 기대된다”고 밝혔다.

홍성익 기자 hongsi@sporbiz.co.kr