[한스경제=홍성익 보건복지선임기자] 3월부터 ‘작업치료’ 등 총 7개 항목에 대해 단계적으로 의료기관 요양급여비용 자율점검이 실시된다.

29일 보건복지부에 따르면 의료기관 요양급여비용 자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고, 의료기관이 부당‧착오 청구 내용을 자발적으로 시정해 부당청구를 개선할 수 있도록 하는 제도이다.

자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대해서는 부당이득금을 환수하되, 현지조사‧행정처분은 면제한다.

올해 자율점검 대상 항목은 △작업치료(단순·복합·특수) △조영제(주사제) 구입·청구 불일치 △해열·진통·소염제(주사제) 구입·청구 불일치 △한방 급여약제 구입·청구 불일치 △치과 의치조직면 개조 △약국조제료 야간가산 △관절천자(치료목적) 등이다.

우선 단순·복합·특수 작업치료는 실시 인력, 방법 및 시간 등에 따라 단순작업치료, 복합작업치료, 특수작업치료로 구분하여 급여비용을 산정한다.

작업치료의 경우 실제 진료한 내역에 따라 정확하게 수가를 청구해야 하나, 단순작업치료나 복합작업치료 시행 후 높은 수가인 특수작업치료로 대체 청구하는 사례가 있는 것으로 확인됐다.

조영제(주사제)는 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인됐다.

해열·진통·소염제 요양급여비용 청구도 실제 조제·투약한 용량을 기준으로 청구하거나 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 나타나 올해 점검 대상으로 선정됐다.

한방 급여약제는 그간 415개소에 대한 자율점검 실시 결과 한방 급여약제를 실제 처방·투약한 수량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인돼 올해도 자율점검을 지속 추진할 예정이다.

의치조직면 개조는 그간 102개소에 대한 자율점검 실시 결과 첨상(직접법) 실시 후 개상으로 청구하는 등 높은 수가로 대체청구 및 중복청구 등의 사례가 반복되고 있어 올해도 자율점검을 지속 추진키로 했다.

약국조제료 야간가산은 그간 150개소에 대한 자율 점검 실시 결과 약국 조제료 야간 및 공휴일 가산 착오 청구 등 약국 차등 수가 산정기준을 위반하는 기관이 다수 확인돼 자율점검을 지속 추진할 예정이다. 이 항목은 그간의 현지조사 실시 결과 거짓청구가 아닌 ‘단순·착오청구’에 해당돼 자율점검 항목으로 연계했다는 설명이다.

관절천자는 검사를 목적으로 시행한 후 치료를 목적으로 시행했다고 수가를 청구하는 사례가 있는 것으로 확인됐다. 이 항목은 다(多)기관·다(多)발생하는 부당항목에 해당돼 예방중심의 관리를 위한 ‘부당청구 예방형 자율점검제’로 추진할 예정이다.

건강보험심사평가원(심평원)은 3월부터 작업치료 항목에 대한 부당·착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보하고, 나머지 항목에 대해서는 순차적으로 통보해 진행할 예정이다.

또 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고하면 현지조사나 행정처분을 면제한다.

이상희 복지부 보험평가과장은 “자율점검 대상으로 통보를 받은 의료기관은 착오 청구사항에 대해 다시 한번 스스로 점검해 만약 잘못 청구한 것이 있다면 그러한 사실을 심평원에 알려 주시길 바란다”고 말했다.

그는 또 “대상으로 통보받지 않은 기관도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 적극 신고해달라”고 당부했다.

홍성익 기자 hongsi@sporbiz.co.kr